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Por que o GOLD deve ser considerado moeda corrente? – Why is GOLD considered as a substitute of currency?

21 de junho de 2010

Por que o GOLD deve ser considerado moeda corrente ?

Maratona DPOC - COPD E- Marathon 2010

GOLD é a sigla em inglês para Global Obstructive Lung Disease, estudo que resume as diretrizes e classifica a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), proporcionando o direcionamento tanto para o acompanhamento quanto para o tratamento.1

O Objetivo deste artigo é mostrar o quanto a classificação GOLD pode ser considerada dinheiro vivo, quando é observado o cumprimento de suas diretrizes, fazendo um comparativo entre a sigla e a palavra GOLD que em inglês significa “Ouro.”

Realidade da DPOC no mundo:

As desordens respiratórias são consideradas causas de alta morbidade e mortalidade em todo o mundo. A DPOC é muito freqüente, constitui a quarta causa de mortalidade em todo o mundo, com potencial a ser a terceira causa em 2020 segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS).2

Entre as 5 causas de mortalidade mundial, o DPOC é a única que cresce exponencialmente, e portanto deveria juntamente com o seu principal causador o Tabagismo, serem objetivos- alvo de programas oficiais de saúde pública e privada no mundo inteiro e enfrentados de uma maneira global, conforme artigo publicado recentemente pela PULMÃO S.A.: “ A Fórmula Matemática do Tabagismo”3

No Brasil, segundo o Estudo Platino, a prevalência total da DPOC foi de 15,8%, sendo 18% nos homens e 14% nas mulheres.4 A distribuição dos pacientes de acordo com o estádio de gravidade da DPOC e segundo a classificação do GOLD e da SBPT, mostrou os seguintes resultados de prevalência:

Estádio GOLD          Prevalência

I                             10,1%

II                            4,6%

III                           0,9%

IV                           0,2%

O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer indivíduo com tosse, expectoração, ou dispnéia e/ou história de exposição a fatores de risco. A espirometria deve ser considerada na definição diagnóstica dos casos de DPOC visto que outras condições podem apresentar quadro clínico bastante semelhante ao desta condição, como é o caso da asma, da bronquiectasia e da insuficiência cardíaca 5

GOLD

A DPOC pode ser classificada pelo GOLD em quatro estádios, de acordo com valores do VEF1( Volume Expiratório Forçado no 1º segundo), obtido pela espirometria:

  1. Leve;
  2. Moderado;
  3. Grave e
  4. Muito grave.

DPOC e as Exacerbações:

O DPOC pode evoluir para períodos crises respiratórias ou exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica, e são geralmente causadas por infecções bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis), ou por infecções a vírus.

Na exacerbação da DPOC, os pacientes pioram o quadro clínico acentuando a falta de ar, a fadiga, aumenta a frequência da tosse, ocorrem sibilos (chiados no peito) e há aumento da produção de escarro (secreção).

Nas exacerbações, além de ajuste a maior das doses de medicamentos há chance de internação Hospitalar e nas exacerbações graves, há chance de internação na UTI, dado a evolução para insuficiência respiratória. 6

Pacientes com DPOC apresentam, em média, duas exacerbações por ano, com um elevado consumo de fármacos e até 10% requerem hospitalização. As exacerbações são a causa observável de morte mais freqüente em estudos prospectivos.7

Urge um controle melhor das exacerbações da DPOC, afinal, 60 a 75% dos gastos com a DPOC são uma conseqüência direta das exacerbações.5

Outrossim, é preciso lembrar que quanto maior for o número de exacerbações, maior a velocidade da perda da função pulmonar. 8 Além disto,existe uma relação inversa ao número de episódios de exacerbações e ao prognóstico dos pacientes ou seja, quanto maior o número de exacerbações menor serão as chances de sobrevida.

O uso de antibióticos de elevado custo (B lactameros e quinolonas respiratórias) na DPOC está indicado nas exacerbações infecciosas da doença que apresentem pelo menos duas das seguintes manifestações. 9

  • Aumento do volume da expectoração;
  • Mudança do aspecto da expectoração purulenta;
  • Aumento da intensidade da dispnéia

A utilização de corticosteróides nas exacerbações é precisa, pois se correlaciona a evitar uma menor perda da função respiratória e, portanto a um melhor prognóstico. E também implica em gastos e riscos já que na grande maioria das vezes se faz uso de corticóides venosos, em detrimento de apresentações orais. De acordo com artigos publicados em junho de 2010 no Journal of American Medical Association, não há diferenças estatísticas nos resultados ao comparar o uso IV com o oral, indicando que doses baixas VO deveriam ser consideradas na abordagem inicial da exacerbação.10,11

CONCLUSÃO:

O documento GOLD é considerado a Bíblia do DPOC, e leva em consideração o VEF1 como classificador da doença. Mas é absolutamente claro no GOLD que é necessário olhar além do VEF1 para o entendimento da DPOC e o seu adequado tratamento.

É preciso que os formuladores de políticas de Saúde tanto Pública quanto os de seguradoras de saúde privada prestem atenção a outros marcadores definidores do status quo da DPOC, como: escala de dispnéia do MRC (Medical Research Council), variação na oximetria e/ou gasometria arterial, a capacidade de exercício inerente a fisioterapia; e a participação mais efusiva do nutricionista em dietoterapia de manutenção do IMC (índice e massa corpórea), uma vez que a perda de peso pode também estar associada à acentuação dos sintomas, piora da qualidade de vida, tolerância ao exercício e maior utilização de recursos de saúde pública e privada.

Proporcionar ao paciente com DPOC um atendimento que atenda as suas necessidades básicas é a meta!  E quais são elas? Melhora no Questionário de avaliação de São George? Melhora em índices como o VEF1, a CVF, IMC ? Diminuir o número de episódios de exacerbações infecciosas? Indicações precisas de oxigenioterapia? Sim para todos estes parâmetros!

Reparação de Créditos - Credit Repair

E como proporcionar isto?

Inter-relacionando a prevenção e o tratamento do tabagismo, o diagnóstico espirométrico e o tratamento do DPOC, com broncodilatadores de curta e de longa ação anticolinérgicos de curta e o uso precoce dos de longa ação como o Tiotrópio e o ainda não lançado Indacaterol, segundo o GOLD, e ainda  oferecendo vacinas antiinfluenza e anti pneumocócica para os portadores de bronquite crônica e enfisema pulmonar, as interfaces da DPOC, protegendo-os das exacerbações e possibilitando acesso ao nutricionista e ao fisioterapeuta respiratório (que inclusive poderia ajudar no diagnóstico espirométrico).

Com esta logística educacional sendo incorporada ao binômio Saúde-Administração ter-se-ía um melhor entendimento da DPOC.E com isto, um menor número de internações e despesas público-privadas, o que conduziria a um menor gasto associado a ganhos inquestionáveis na qualidade de vida dos pacientes.Em outras palavras, a abordagem adequada do DPOC proporciona uma reparação de créditos quantitativos e qualitativos respectivamente à administração e ao paciente.

O que leva a concluir que a observação do GOLD, como artigo de necessidade primária para o diagnóstico e tratamento da DPOC, deva ser encarada, de fato, como moeda corrente, pelos administradores de recursos de saúde.

Mas é possível que o paciente com DPOC em sua sábia maneira de expressar, queira apenas não estar internado no dia da formatura do seu neto. Muito embora este sentimento queira dizer na linguagem médica exatamente a mesma coisa.

Respeitosamente,

Dr. Marcos Nascimento, MD.

Editor Médico da PULMÃO S.A.- Sua Atmosfera, Sua Vida!

Professor de Pneumologia PUCPR

FONTES:

1.The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

2. Organização Mundial de Saúde (OMS);

3.Nascimento M. A Matemática do tabagismo.Pulmaosa Respiratory Site,2010: Acessado em 20 de junho de 2010.

4. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2005; 21(5):1565-1573.

5- Jardim J, Oliveira J, Nascimento O. II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). J Bras Pneumol 2004; 30: S1-S42.

6. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117:398S-401S.

7. Celli B, Barnes P. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;29:1224-38.

8. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, et al. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:847-52.

9Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW. Antibiotic therapy in acute exarcebations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204.

10-Lindenauer PK, et al “Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease” JAMA 2010; 303(23): 2359-67.

11-Krishnan JA, Mularski RA “Acting on comparative effectiveness research in COPD” JAMA 2010; 303(23): 2409-10.

ENGLISH

Why is GOLD considered as a substitute of currency?

 

GOLD is the English acronym for Global Obstructive Lung Disease, a study that summarizes the guidelines and classifies Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), providing guidance for both the monitoring and for the treatment.1
The goal of this paper is to show how the GOLD classification can be considered cash, when we see the fulfillment of its guidelines, making a comparison between the symbol and the word GOLD which in English means “gold.”

Reality of COPD in the world:


Respiratory disorders are considered causes of morbidity and mortality worldwide. COPD is very common, is the fourth leading cause of mortality worldwide, with the potential to be the third leading cause in 2020 according to estimates by the World Health Organization (WHO) .2
Among the five big causes of mortality worldwide, COPD is the only one that grows exponentially, and thus should along with its main cause Tobacco, are the target goals of public programs for public and private health worldwide and tackled in a comprehensive way as recently published article by PULMAOSA: “A Mathematical Formula for Smoking” 3

COPD in Brazil
In Brazil, according to the Platino study, the overall prevalence of COPD was 15.8% and 18% in men and 14% in mulheres.4 Patient distribution according to the stage and severity of COPD according to the classification of GOLD and BTS, showed the following results of prevalence:
GOLD stage Prevalence
I 10.1%
II 4.6%
III 0.9%
IV 0.2%

The diagnosis of COPD should be considered in anyone with cough, expectoration, or dyspnea and / or history of exposure to risk factors. Spirometry should be considered in the diagnosis of COPD cases since other conditions can present quite similar to the clinical picture of this condition, such as asthma, bronchiectasis and heart failure. 5
COPD can be classified by GOLD in four stages, according to values of FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1st second), obtained by spirometry:
1. Mild;
2. Moderate;
3. Severe and
4. Very severe.

COPD & exacerbations:

The COPD can progress to respiratory crisis periods, or exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, and are usually caused by bacterial infections (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis), or by viral infections.
COPD exacerbation’s patients worsen the clinical and stressing the shortness of breath, fatigue, increases the frequency of coughing, wheezing occur, and there is increased production of sputum (secretions).

Exacerbation, in addition to setting the highest doses of drugs increase chance of hospitalization and in severe exacerbations, there’s a high chance in ICU hospitalization, since progression to respiratory failure. 6
COPD patients, on average, present two exacerbations per year, with a high consumption of drugs, in which 10% require hospitalization. Exacerbations are the greatest cause of death more frequently observed in prospective studies.7
So, it claims a better control of  COPD’s exacerbations , after all, 60-75% of spending on COPD are a direct consequence of this condition.5

Moreover, we must remember that the greater the number of exacerbations, the greater the speed of loss of lung function. 8 Because, there is an inverse relationship to the number of episodes of exacerbation and the prognosis of patients that is, the greater the number of exacerbations lower the chances of survival.

The use of antibiotics in high-cost (B lactamers and respiratory quinolones) in COPD is indicated in infectious exacerbations of their disease at least two of the following events. 9
• Increased volume of sputum;
• Change the appearance of purulent sputum;
• Increased intensity of dyspnea.

The use of corticosteroids in exacerbations is accurate, it is correlated with a lower loss of respiratory function and thus a better prognosis. It also entails costs and risks because in most cases it makes use of intravenous steroids, rather than presentations. And that according to articles published in June 2010 in the Journal of American Medical Association, there are no statistical differences in results when comparing the use of IV to oral, indicating that low oral doses should be considered in the initial exacerbation approach.10 11

CONCLUSION

The GOLD document is considered the bible of COPD, and takes into account the FEV1 as a classifier of the disease. But it is absolutely clear in GOLD which is necessary to look beyond the FEV1 to the understanding of COPD and its appropriate treatment.
We need policy makers of both public and private health pay attention to other indicators that define the status quo of COPD, as the MRC dyspnea scale (Medical Research Council), variation in pulse oximetry and /or arterial blood gases, the ability to performance inherent in physical therapy, participation more effusive nutritionist in diet therapy for maintenance of BMI (body mass index and), since weight loss can also be associated with stress symptoms, worse quality of life, exercise tolerance and greater use of public health resources and facilities.

We must provide the patient with COPD, a service that meets their basic needs. And what are they?  An improvement in St. George Questionnaire? An  Improvement in indices such as FEV1, FVC, BMI? Decrease the number of episodes of infectious exacerbations? Precise indications for oxygen?
Yes to all these parameters.

And how to provide this?

Interrelating the prevention and treatment of smoking, the spirometric diagnosis and treatment of COPD; Furnish bronchodilators of short and long-acting; Furnish anticholinergic short and the early use of long acting as Tiotropium and unreleased Indacaterol, according to GOLD, and still offering pneumococcal vaccines and anti antiinfluenza for patients with chronic bronchitis and emphysema, the interfaces of COPD exacerbations, to protect them against infections. Allowing access to nutritionists and respiratory therapy (which physic therapy Professionals could also help in the spirometric diagnosis).
With this logistics education being incorporated into the binomial Health-Administration would have a better understanding of COPD.
And with that, fewer hospitalizations and expenditures public-private partnerships, leading to a lower cost associated with unquestionable gains in quality of life of patients.
This leads one to conclude that the observation of GOLD, as an article of primary necessity for the diagnosis and treatment of COPD. Thereafter, GOLD parameters should be viewed in fact as currency by the administrators of health care resources. In other words, a best approach of COPD provides a credit repair both quantitative and qualitative respectively for the health administration and for the patient.

But it is possible that the COPD  patient in his(her) wise way to express, just say:- “Please I just do not be admitted on the day of graduation of my grandson. And this feeling may mean exactly the same thing,  in medical language.

Respectfully,

Dr. Marcos Nascimento,MD.

Chief Editor of Respiratory Site PULMAOSA- Lungs, Your Atmosphere, your Life! ®

Pulmonology Professor at COM of PUCPR- Curitiba, Brazil

SOURCES:

1.The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

2. Organização Mundial de Saúde (OMS);

3.Nascimento M. A Matemática do tabagismo.Pulmaosa Respiratory Site,2010: Acessado em 20 de junho de 2010.

4. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2005; 21(5):1565-1573.

5- Jardim J, Oliveira J, Nascimento O. II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). J Bras Pneumol 2004; 30: S1-S42.

6. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117:398S-401S.

7. Celli B, Barnes P. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;29:1224-38.

8. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, et al. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:847-52.

9Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW. Antibiotic therapy in acute exarcebations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204.

10-Lindenauer PK, et al “Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease” JAMA 2010; 303(23): 2359-67.

11-Krishnan JA, Mularski RA “Acting on comparative effectiveness research in COPD” JAMA 2010; 303(23): 2409-10.

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